Автор: Андрей Смирнов Время чтения: ~10 мин. Просмотров: 0

Нефротический синдром как следствие фокального сегментарного гломерулосклероза

Медицинский эксперт статьи

Профессор Джек БАНИЭЛЬ
Уролог, онкоуролог
A
A
A
Алексей Портнов

, медицинский редактор Последняя редакция: 26.06.2018
Fact-checked
х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз — весьма редкий вариант гломерулонефрита, наблюдается у 5-10% взрослых больных с хроническим гломерулонефритом (за последние 20 лет — у 6%).

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Признаки, указывающие на недуг

Признаки и симптомы гломерулонефрита у взрослых зависят от наличия острой или хронической формы. Они включают:

  1. Розовая или коричнево-окрашенная моча из-за повышенного количества эритроцитов (гематурия).
  2. Пенистая моча из-за избытка белка (протеинурия).
  3. Высокое кровяное давление (гипертония).
  4. Удержание жидкости (отек). Проявляется на лице, руках, ногах и животе.

Отдельно выделяются симптомы почечной недостаточности у женщин:

  1. Уменьшенный выход мочи.
  2. Задержка жидкости, вызывающая отеки ног.
  3. Одышка.
  4. Усталость.
  5. Спутанное сознание.
  6. Тошнота.
  7. Слабость.
  8. Нерегулярное сердцебиение.
  9. Боль в районе почек.
  10. Обморок или кома в тяжелых случаях.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Причины фокально-сегментарного гломерулосклероза

Как и при минимальных изменениях клубочков, при фокальном сегментарном гломерулосклерозе основной патологией является поражение эпителиальных клеток (подоцитов), выявляемое лишь при электронной микроскопии, и обсуждается возможная роль тех же факторов, ответственных и за сосудистую проницаемость, и за «подоцитоз». Однако при фокальном сегментарном гломерулосклерозе изменения подоцитов, которые не способны к репликации, постепенно приводят к развитию склероза. Подтверждением возможной роли циркулирующего патологического фактора может служить описание женщины со стероидрезистентным фокальным сегментарным гломерулосклерозом, которая родила двоих детей с протеинурией и гипоальбуминемией: у обоих детей протеинурия и нефротический синдром исчезли соответственно через 2 и 3 нед после рождения.

Несмотря на умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьёзный, особенно при нефротическом синдроме; это один из наиболее неблагоприятных вариантов гломерулонефрита, довольно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию. Спонтанные ремиссии крайне редки. У взрослых 5-летняя выживаемость составляет 70-73%.

Если вообще у взрослых это весьма редкий вариант нефрита, то среди больных терминальной почечной недостаточности его доля значительно возрастает. Так, по данным USRDS (регистр больных с терминальной почечной недостаточностью в США), опубликованным в 1998 г., среди 12 970 больных с известной морфологической формой гломерулонефрита, которые получали заместительную почечную терапию в 1992-1996 гг., у 6497 (50%) был фокальный сегментарный гломерулосклероз.

trusted-source[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причины

Выделяют следующие причины, которые способствуют развитию данного патологического процесса:

  • Острый или хронический гломерулонефрит.
  • Идиопатический нефротический синдром.
  • Сахарный диабет.
  • Атеросклероз сосудов почек.
  • Побочные действия лекарств.
  • Аутоиммунные заболевания почек.
  • Тяжелые поражения печени.
  • Гипертоническая болезнь.

Стоит отметить, что первичный гломерулосклероз развивается крайне редко. Гораздо чаще это вторичный процесс, который является последствием вышеперечисленных заболеваний.

Симптомы фокально-сегментарного гломерулосклероза

Симптомы фокально-сегментарного гломерулосклероза характеризуются нефротическим синдромом (67% случаев) или персистирующей протеинурией, у большинства больных сочетается с гематурией (хотя макрогематурия редка), у половины — с артериальной гипертензией.

Наблюдается у 15-20% больных с нефротическим синдромом, чаще у детей, у которых фокальный сегментарный гломерулосклероз является наиболее частой причиной стероидрезистентного нефротического синдрома.

Морфологически характеризуется сегментарным гломерулосклерозом (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки в начале болезни интактны.

При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот морфологический тип изменений трудно отличить от «минимальных изменений» клубочка; обсуждаются возможности перехода «минимальных изменений» в фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). Существует мнение, разделяемое не всеми авторами, что это — разной тяжести варианты или разные стадии одного и того же заболевания, объединяемые термином «идиопатический нефротический синдром».

trusted-source[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Эпидемиология и глобальное бремя

Распространенность фокального сегментарного гломерулосклероза, по сравнению с другими диагнозами подобных заболеваний, растет во всем мире. Однако абсолютную частоту и распространенность трудно установить, учитывая большие глобальные различия в показаниях, доступности и патологической поддержке биопсии почек.

Был проведен обзор опубликованной литературы по всему миру, который показывает, что ежегодные показатели заболеваемости составляют от 0,2 до 1,8 на 100 000 населения в год. Средний показатель заболеваемости составлял 2,7 пациента на миллион. Существует значительная расово-этническая предрасположенность. Кроме того, симптомы почечной недостаточности у женщин проявляются слабее, чем у мужчин.

Как обследовать?

УЗИ почек и мочеточников
Рентген почек
Исследование почек
Магнитно-резонансная томография (МРТ) почек
Биопсия почки
Радиоизотопная диагностика урологических заболеваний
Уродинамические исследования
Урофлоуметрия
Видеоуродинамика
УЗИ в урологии
Лучевые методы диагностики в нефрологии

Первичный ФСГС

Включает в себя генетический, вирусный и лекарство-связанный ФСГС. Механизм повреждения подоцитов включает циркулирующий фактор, возможно, цитокин, который делает конкретных пациентов восприимчивыми. Это наиболее распространенная форма у подростков и молодых взрослых. Она обыкновенно связана с протеинурией нефротик-ряда (иногда массивной), уменьшенными уровнями альбумина плазмы и гиперлипидемией.

В настоящее время терапия первичных ФСГС проводится на основе иммуносупрессивных агентов. Это глюкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина, которые непосредственно модулируют фенотип подоцитов. Рецидивирующие ФСГС остаются клинической проблемой. Только одна из 77 первоначальных биопсий почек у пациентов, которые впоследствии имели рецидив, показала перигилярный вариант. Терапия плазмообменом может вызвать временную ремиссию.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Прогноз

Прогноз фокально-сегментарного гломерулосклероза ухудшают следующие факторы:

  • наличие нефротического синдрома;
  • выраженная гематурия;
  • артериальная гипертензия;
  • тяжёлая гиперхолестеринемия;
  • отсутствие ответа на терапию.

10-летняя выживаемость больных с фокальным сегментарным гломерулосклерозом с нефротическим синдромом (91) составила 50%, а без нефротического синдрома (44) — 90%. По данным литературы установлено, что терминальная почечная недостаточность развивается через 5 лет у 55% больных, не ответивших на терапию при первом поступлении и лишь у 3% ответивших. Среди морфологических признаков на плохой прогноз указывают развитие склероза в области рукоятки клубочка, тяжёлые изменения канальцев, интерстиция и сосудов, а также гипертрофию клубочков. Размер клубочков хорошо предсказывает почечную выживаемость и ответ на стероиды.

Выделяют и особую морфологическую форму фокального сегментарного гломерулосклероза с крайне неблагоприятным прогнозом — коллапсирующую гломерулопатию, при которой отмечают спадение (коллапс) клубочковых капилляров, а также выраженную гипертрофию и гиперплазию эпителиальных клеток, микрокисты канальцев, дистрофию эпителия канальцев, отёк интерстиция. Такая же картина описана при ВИЧ-инфекции и злоупотреблении героином. Клиника характеризуется тяжёлым нефротическим синдромом, ранним повышением креатинина сыворотки.

Иногда отмечаются недомогание и лихорадка, в связи с чем обсуждается возможность вирусной этиологии.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз довольно часто рецидивирует в трансплантате — примерно у 1/4 больных, чаще у детей. Описаны семейные случаи фокального сегментарного гломерулосклероза, для которых характерны прогрессирующее течение, резистентность к стероидной терапии и рецидивы фокального сегментарного гломерулосклероза после трансплантации.

Проблема фокального сегментарного гломерулосклероза осложняется тем, что такие же морфологические изменения возможны и при других патологических состояниях — при рефлюкс-нефропатии, снижении массы почечной паренхимы (например, в ремнантной почке — после удаления в эксперименте 5/6 функционирующей паренхимы), патологическом ожирении, генетических, метаболических (липиды, глюкоза) нарушениях, действии гемодинамических факторов (артериальная гипертензия, ишемия, гиперфильтрация) и др.

trusted-source[19], [20], [21], [22], [23]

Механизм заболевания

Фокальный сегментарный гломерулосклероз — это разнообразный синдром, который возникает после травмы подоцитов по разным причинам. Источники повреждения различны:

  • циркулирующие факторы;
  • генетические аномалии;
  • вирусная инфекция;
  • медикаментозное лечение.

По большей части взаимодействие между этими драйверами неясно и сложно. Например, адаптивный ФСГС включает в себя как стресс подоцитов (несоответствие между клубочковой нагрузкой и клубочковой емкостью), так и генетическую восприимчивость.

Повреждение подоцитов от любой из форм ФСГС (или от других клубочковых заболеваний) инициирует процесс, приводящий к острому нефритическому синдрому. Происходит прогрессирующая потеря поврежденных подоцитов в мочевое пространство. Чтобы сбалансировать дефицит, эти клетки компенсируют гипертрофией, покрывая поверхности клубочковых капилляров.

При адаптивной ФСГС гломерулярная гипертрофия возникает в начале процесса заболевания. В других формах клубочковая гипертрофия происходит с прогрессивной потерей нефрона. Это приводит к увеличенным давлениям и течениям в остальных клубочках патента.

В следующих разделах рассматриваются патологические механизмы, терапия и лечение фокально-сегментарного гломерулосклероза.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Общее
понятие

Каждая почка состоит из примерно миллиона крошечных фильтров, называемых «клубочками». Подобно тому, как кофейный фильтр удерживает кофейную гущу, клубочки фильтруют кровь, отбирая водоподобную часть, которая становится мочой, и оставляя белок в крови. Когда клубочки становятся поврежденными или рубцовыми (склероз), белки начинают просачиваться в мочу (протеинурия). Добавлено слово «фокальный», потому что в FSGS только некоторые фильтры клубочков становятся шрамами. «Сегментарный» означает, что только некоторые участки клубочков становятся рубцами, только их части.

Лечение диабетического гломерулосклероза

Независимо от формы заболевания, терапию заболевания надо начинать с лечения его первопричины, то есть сахарного диабета.

На ранней стадии заболевания, когда почки способны функционировать, основной целью лечения является компенсация сахарного диабета. Терапия на других стадиях гломерулосклероза необходима для полной ликвидации или хотя бы смягчения его отдельных синдромов (нефротического синдрома, гипертензии и пр.).

Если заболевание сопровождается нарушением обмена липидов, то пациенту необходимы препараты с липолитическим и гипохолестеринемическим эффектом. К ним относится Атромид, Цетамифен, Нигескин.

При нарушенном обмене необходимы также и другие средства:

  • витамины (A, B, C, P);
  • анаболические стероиды (Ретаболил, Неробол).

В лечении диабетической микроангиопатии нужны спазмолитические препараты типа Нигексина, Ангинина или Компламина.

При диабетической ретинопатии прибегают к лазерокоагуляции, то есть прижиганию сосудов сетчатки. Такая процедура также позволяет создать временный путь для оттока скопившейся внутри сетчатки жидкости.

Если заболевание осложнено инфекцией в мочевыводящих путях, то назначают антибиотики с широким спектром действия. Дополнительно могут понадобиться сульфаниламиды или препараты нитрофуранового ряда.

В лечении диабетического гломерулосклероза применяют гепарин. Обычно его вводят в течение месяца внутримышечно либо внутривенно. Препарат оказывает гиполипемическое, антикоагулянтное, гипотензивное и гипогистаминное действие. Эффективный почечный кровоток увеличивается, протеинурия снижается, а проницаемость капилляров нормализуется.

Если у пациента нарушены реологические свойства крови, то есть выражена гиперкоагуляция и развиваются микротромбозы, то применяют реокорректоры. Это может быть Гемодез или Реополиглюкин.

Когда диабетическому гломерулосклерозу сопутствует артериальная гипертензия, то применяют гипотензивные препараты. Чаще отдают предпочтение Резерпину, Клофелину или Допегиту.

Если выражен нефротический синдром, то прибегают к переливанию плазмы или ее белка – альбумина.

Если функции почек резко ухудшились и развилась печеночная недостаточность, то принимают серьезные меры:

  • гемодиализ (аппаратное очищение крови);
  • постоянный перитонеальный диализ (диализирующий раствор вводят несколько раз в день);
  • трансплантация почки (иногда одновременно с поджелудочной железой).

Адаптивный ФСГС

Возникает после периода гиперфильтрации клубочков на уровне нефрона и гипертензии после патофизиологии. Условия, которые связаны с его развитием, включают:

  • врожденную цианотическую болезнь сердца;
  • серповидноклеточную анемию;
  • ожирение;
  • злоупотребление андрогенами;
  • апноэ во сне;
  • высокобелковую диету.

Продолжительность однонефронной клубочковой гиперфильтрации обычно измеряется за десятилетия до того, как прогрессирует гломерулосклероз. Адаптивный ФСГС приводит к прогрессирующим циклам клубочковой гипертрофии, стрессу и истощению, избыточному отложению внеклеточного матрикса в клубочке. Особенности почечной биопсии, поддерживающие диагностику, включают большие клубочки, преобладание перигилярных рубцов, демонстрирующих склеротические изменения. Клинические особенности включают в себя обычный сывороточный альбумин, который является необычным в первичном ФСГС.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Самый верный способ выявить ФСГС

Первое, что нужно сделать, — это анализ мочи для почек. Он включает в себя два теста:

  1. Отношение альбумина к креатинину. Слишком много альбумина в моче — ранний признак повреждения почек. Три положительных результата в течение трех месяцев или более является признаком заболевания.
  2. Скорость клубочковой фильтрации. Кровь проверяется на отходы под названием креатинин. Он поступает из мышечной ткани. Когда почки повреждены, возникают проблемы с удалением креатинина из крови. Результат теста используется в математической формуле с возрастом, расой и полом, чтобы узнать скорость клубочковой фильтрации.

Диетотерапия

При диабетическом гломерулосклерозе необходимо следовать определенным принципам диетотерапии:

  • Питание должно быть гипокалорийным. Это означает существенное снижение доли жиров и углеводов. В основном ограничить надо жиры – до 30-50 грамм в день. Подробнее о низкоуглеводной диете читайте тут.
  • Обеспечить должное потребление белков. Рассчитывается норма по массе тела пациента. В среднем на 1 кг веса за сутки должно приходиться 0,8 грамм белка.
  • Если скорость клубочковой фильтрации снижена, то понадобится низкобелковая диета. При этом пациент за сутки должен включать в питание не менее 30-40 грамм белка. Важно, чтобы при этом имела место достаточная калорийность продуктов, иначе у больного может развиться белково-энергетическая недостаточность. Процесс в обязательном порядке должен контролироваться врачом.
  • Ограничить потребление пищи, содержащей холестерин. Его необходимо заменить растительным маслом.
  • Питание должно быть дробным – в день нужно 5-6 приемов пищи. Это позволяет обеспечить равномерность содержанию сахара в крови в течение суток, так как резкие колебания этого показателя патологически влияют на сосуды.
  • Если диабетическому гломерулосклерозу сопутствует артериальная гипертензия, то пациенту необходима малосолевая диета. В сутки он должен потреблять не более 4-5 грамм поваренной соли.
  • Ограничение жидкости. При сахарном диабете ее можно пить без ограничений, но сопутствующие проблемы с почками такое разрешение отменяют. От алкоголя и газированных напитков необходимо отказаться совсем.
  • Исключение продуктов с мочегонным эффектом. Об этом правиле необходимо помнить, принимая и лекарственные отвары, которые при сахарном диабете разрешены и рекомендованы.
Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации