Автор: Андрей Смирнов Время чтения: ~12 мин. Просмотров: 2

Оценка концентрационной функции почек — основные показатели пробы Реберга и её интерпретиция

С какой целью проводится проба Реберга?

При таких симптомах, как боли в области почек, повышенное давление (гипертония), отеки на конечностях и лице, снижение диуреза (количества выделенной мочи), изменение цвета мочи, появление в ней гноя или крови, пациента направляют исследовать состояние выделительной системы.

Врач назначает пробу Реберга-Тареева, по которой можно судить о работоспособности почек, оценить их уровень поражения. По скорости клубочковой фильтрации можно контролировать проводимую терапию и сделать прогноз развития заболевания.

Показания к проведению

Метод применяется для диагностики отклонений в работе выделительной системы и выявления хронических заболеваний. Показанием к проведению являются косвенные признаки, так или иначе связанные с деятельностью почек:

  • снижение диуреза за сутки;
  • появление отеков;
  • тахикардия;
  • повышение артериального давления;
  • судороги;
  • рвота;
  • внезапная слабость;
  • потеря сознания.

Такие симптомы проявляются при беременности на поздних сроках, несахарном диабете, разных видах нефрита. Когда клубочковая фильтрация снижается до уровня критических показателей, назначается повторное обследование с использованием дополнительных методов диагностики для уточнения диагноза. Анализ мочи по Ребергу помогает вовремя установить наличие заболеваний:

  • нефротического синдрома;
  • почечной недостаточности;
  • венерической инфекции;
  • пиелонефрита;
  • сердечно-сосудистых болезней;
  • идиопатического и хронического гломерулонефрита;
  • амилоидоза почек.

Историческая справка

В 1926 году датский учёный Пауль Реберг предложил оценивать скорость клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина, вводимого внутривенно. Метод был не очень удобным из-за необходимости вводить вещество. Далее учёными было установлено, что концентрация эндогенного креатинина остаётся постоянной у человека и существенно не изменяется в течение суток.

Советский терапевт Е.М. Тареев в 1936 году модифицировал метод Реберга и предложил использовать клиренс эндогенного креатинина для оценки клубочковой фильтрации. В дальнейшем этот анализ получил название по двум учёным – проба Реберга-Тареева.

Недостатки пробы Реберга

В настоящее время проба Реберга является наиболее распространенным лабораторным исследованием для оценки функции почек. Но, однако, она обладает рядом существенных недостатков связанный в первую очередь с тем, что креатинин является маркером, близким к идеальному только в определенном диапазоне его концентраций. Так, например, на поздних стадиях почечной недостаточности СКФ может быть завышена, из-за того, что находящийся в высоких концентрациях креатинин крови начинает выводится из организма методом секреции, а не только лишь при помощи фильтрации.

Кроме того, существуют определенные проблемы с постановкой диагноза на ранних стадиях почечной недостаточности так как у креатинина существует т.н. «слепая зона». Дело в том, что из-за некоторых компенсаторных реакций организма на начальных стадиях почечной недостаточности нет пропорциональности между повышением концентрации креатинина и снижением СКФ.

Клиренс эндогенного креатинина — что это?

Для оценки клубочковой фильтрации используют такое понятие, как клиренс.

Клиренс – определяется объёмом плазмы, очищенной почками от какого-либо вещества в течение 1 минуты. Измеряется в мл/мин.

Клиренс = V * M/ П,

V – объём мочи, выделенный за 1 минуту,

M – концентрация вещества в моче,

П – концентрация вещества в плазме.

Подготовка к анализу и забор материала

При выполнении пробы Реберга исследуется суточная моча и сыворотка крови из вены. Подготовку к процедуре сбора материалов необходимо начать заранее. За 7-10 дней нужно сообщить врачу о принимаемых лекарственных средствах, так как некоторые из них искажают результаты исследования. За 48 часов до начала сбора мочи следует отменить мочегонные препараты (после консультации с врачом), не менее чем за 24 часа – отказаться от употребления алкогольных напитков и выполнения тяжелой физической работы, ограничить влияние стрессовых факторов. Во время сбора мочи пить воду, чай, соки рекомендуется в привычном режиме. Перед сдачей крови для пробы Реберга в течение получаса требуется воздерживаться от курения, последний прием пищи должен быть осуществлен за 8-12 часов до процедуры, в крайнем случае допускается легкий перекус не менее чем за 4 часа. Порцию суточной мочи и кровь нужно сдавать примерно в одно и то же время, оптимально – с утра.

Сбор суточной мочи для пробы Реберга выполняется в контейнер объемом 2-3 литра. Первую утреннюю порцию следует пропустить, но зарегистрировать время мочеиспускания. Все дневные, ночные и первую утреннюю порции на следующий день необходимо собирать. Закрытая емкость с мочой хранится в холодильнике без замораживания. После сбора последней порции требуется измерить общий объем материала, отделить порцию в стандартный контейнер (30-50 мл), отметить на нем суточный диурез. В это же утро нужно сдать мочу в лабораторию, а также пройти процедуру забора крови из вены.

При выполнении пробы Реберга мочу и сыворотку исследуют кинетическим методом Яффе. Он основан на способности креатинина реагировать с пикратом натрия, в результате чего образуются комплексы красного цвета. По изменению оптической плотности образца определяется концентрация креатинина. После получения показателей суточного диуреза, концентрации креатинина в крови и в моче выполняется расчет скорости клубочковой фильтрации по специальной формуле (V(пл) = U(кр) х V(м) / C(кр) х T). Для коррекции погрешности, связанной с количеством мышечной массы, клиренс креатинина пересчитывается на величину средней поверхности тела с учетом роста и веса конкретного человека. Это особенно важно при исследовании детей, людей с недостатком или избытком мышечной массы. Подготовка результатов занимает 1 рабочий день.

Креатинин как основной показатель пробы

Благодаря почкам из организма выводится вода, а кровь проходит очистку от конечных продуктов обмена веществ. Это обеспечивается процессами фильтрации, реабсорбции и секреции.

Креатинин – конечный продукт обмена креатина, белка мышц, обеспечивающий их энергией во время сокращения. Он способен проходить через фильтрационный барьер клубочков и не реабсорбироваться в канальцах. Поэтому по клиренсу эндогенного креатинина можно легко судить о скорости клубочковой фильтрации.

Возможно использование другого белка – цистатина С, который с лёгкостью проходит через почечный фильтр благодаря низкой молекулярной массе. Он является более специфическим маркером нарушения скорости клубочковой фильтрации.

Концентрация креатинина в крови зависит от мышечной массы. В таблице 1 представлены нормы в зависимости от пола и возраста.

Таблица 1. Нормальные значения креатинина в крови.

Возраст Референсные значения
Мужской пол
Меньше 1 месяца 21 — 75 мкмоль/л
1 мес. – 1 год 15 — 37 мкмоль/л
1 — 3 года 21 — 36 мкмоль/л
3 — 5 лет 27 — 42 мкмоль/л
5 — 7 лет 28 — 52 мкмоль/л
7 — 9 лет 35 — 53 мкмоль/л
9 — 11 лет 34 — 65 мкмоль/л
11 — 13 лет 46 — 70 мкмоль/л
13 — 15 лет 50 — 77 мкмоль/л
Больше 15 лет 62 — 115 мкмоль/л
Женский пол
Меньше 1 месяца 21 — 75 мкмоль/л
1 мес. – 1 год 15 — 37 мкмоль/л
1 — 3 года 21 — 36 мкмоль/л
3 — 5 лет 27 — 42 мкмоль/л
5 — 7 лет 28 — 52 мкмоль/л
7 — 9 лет 35 — 53 мкмоль/л
9 — 11 лет 34 — 65 мкмоль/л
11 — 13 лет 46 — 70 мкмоль/л
13 — 15 лет 50 — 77 мкмоль/л
Больше 15 лет 53 — 97 мкмоль/л

Необходимо также указать референсные значения для креатинина в суточной моче (таблица 2).

Таблица 2. Референсные значения креатинина в суточной моче.

Пол Креатинин в суточной моче
Женский 5,3 – 15,9 ммоль
Мужской 7,1 – 17,7 ммоль

Что такое проба Реберга

Анализ Тареева-Реберга представляет собой диагностическую пробу мочи, которая определяет СКФ – скорость клубочковой фильтрации. Это позволяет врачу наиболее точно определить диагноз и оценить степень поражения органов системы мочевыделения.

Показателем пробы является почечный клиренс, измеряется он в миллилитрах в минуту (мл/мин.). Используется для выявления острых и хронических отклонений в состоянии почек. Нормальным показателем является клиренс, равный примерно 120 мл за минуту (это объем крови, очищенной от креатинина).

Все показания к назначению пробы Реберга связаны с отклонениями мочевыделения. К ним относятся:

  • снижение количества выделяемой мочи в течение суток;
  • отечность тканей;
  • повышение числа сердечных сокращений;
  • рост артериального давления;
  • диспепсический синдром;
  • судороги;
  • слабость, анемический синдром.
Некоторые из этих симптомов могут появляться при беременности на поздних сроках, при патологиях углеводного обмена.

Это требует комплексного обследования, так как почечные патологии могут прогрессировать очень быстро и приводить к почечной недостаточности.

Подготовка к анализу

Подготовка к пробе Реберга-Тареева такая же, как к общеклиническому анализу мочи. Избегать стрессовых ситуаций и изнуряющих физических нагрузок, исключить приём алкоголя, энергетических напитков, не употреблять изменяющих окраску мочи продуктов (свёкла, морковь), не принимать лекарственные препараты, влияющие на скорость фильтрации почек (диуретики).

Перед сбором мочи провести туалет наружных половых органов. Женщинам не сдавать мочу во время менструального цикла.

Кровь сдаётся утром натощак. Перед анализом рекомендуется физический и эмоциональный покой, воздержаться от курения.

Как правильно собрать мочу?

Перед тем как пойти сдавать кровь, необходимо собрать суточную мочу.

Исследование уровня креатинина в крови и суточной моче должно проводиться в один и тот же день для достоверности результатов анализа.

Первую утреннюю порцию мочи спустить в унитаз, все последующие мочеиспускания собирать в ёмкость объёмом не менее 2,5 литров. Мочу хранят в холодильнике. Последняя порция – через сутки после начала сбора, то есть утренняя порция следующего дня.

Необходимо измерить получившийся объём мочи за сутки, записать и сообщить в лаборатории. Содержимое тары перемешать и отлить часть (30 – 50 мл) в стерильный контейнер под анализы, который продаётся в аптеке. Мочу необходимо доставить в лабораторию в ближайшее время, длительное хранение приведёт к искажению результатов уровня креатинина.

История разработки метода

Впервые измерять уровень КЭК для определения состояния почек предложил физиолог из Дании П.Б. Реберг (P.B. Rehberg).

Результаты проведенных им исследований о прямой зависимости количества креатинина в моче, а также в сыворотке крови от скорости фильтрации были опубликованы им в 1926 г.

Но при этом предполагалось введение контрольного вещества внутривенно или же его прием внутрь в количестве 3 г. Это создавало определенные препятствия для внедрения метода, поскольку требовало создания стандартного экзогенного препарата.

И лишь спустя десять лет, великий российский интернист Е.М. Тареев, известный своими работами, посвященными нефрологии, нашел более практичный вариант применения метода Реберга, пригодный для использования в реальных клинических условиях.

Тогда уже стало известно, что необходимый для анализа препарат образуется в большинстве клеток организма, и в наибольшем количестве — в поперечнополосатых мышечных тканях. Причем он не подвергается метаболизу, и его уровень в крови и моче остается достаточно неизменным.

Таким образом, снижение КЭК со всей определенностью указывает на какие-либо нарушения в работе почечных клубочков, что и свидетельствует о наличии воспалительных процессов, замещении гломерулярных структур фиброзными тканями или других заболеваниях почек.

Анализ результатов

Нормальные показатели

По имеющимся данным (суточный объём мочи, концентрация креатинина в крови и моче) производится расчёт клиренса креатинина, то есть скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

В норме клиренс креатинина равен:

  • у мужчин – 95 – 145 мл/мин;
  • у женщин – 75 – 115 мл/мин.

Таким образом, в среднем скорость клубочковой фильтрации равна 90 – 120 мл/мин.

На скорость клубочковой фильтрации влияет физическая нагрузка, эмоциональное состояние, питьевой режим, приём лекарственных средств.

Состояния, при которых наблюдается повышение значения клиренса креатинина

  • нефрозы;
  • артериальная гипертензия;
  • сахарный диабет;
  • нефротический синдром.

Низкие значения

Снижение скорости клубочковой фильтрации отмечается при:

  • гломерулонефритах;
  • нефросклерозах;
  • пиелонефритах;
  • сердечно-сосудистой недостаточности;
  • диарее;
  • печёночной недостаточности.

По уровню скорости клубочковой фильтрации делают заключение о функциональной способности почек. Чем ниже этот показатель, тем хуже обстоят дела у пациента (таблица 3). При скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин говорят о терминальной стадии почечной недостаточности.

Таблица 3. Скорость клубочковой фильтрации и стадии хронической болезни почек.

Характеристика Скорость клубочковой фильтрации
Повреждение почек с начальным снижением скорости клубочковой фильтрации. 60 – 89 мл/мин
Умеренное снижение скорости клубочковой фильтрации. 30 – 59 мл/мин
Выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации. 15 – 29 мл/мин
Терминальная почечная недостаточность. Менее 15 мл/мин

Кроме определения клиренса эндогенного креатинина имеются другие формулы для подсчёта скорости клубочковой фильтрации, имеющие свои плюсы и минусы:

  • формула Кокрофта-Голта;
  • формула MDRD;
  • CKD-EPI.

Возможные последствия

Повышение или снижение клиренса креатинина не должно оставаться без внимания: это зачастую говорит о нарушениях, которые со временем будут прогрессировать и могут привести к инвалидности. К таким последствиям относится недостаточность почек. В наиболее тяжелых случаях человек может продолжать жить только при регулярном гемодиализе.

Что можно определить при помощи пробы

Почки выполняют в организме роль фильтра, очищая кровь от продуктов обменных процессов организма. Чтобы оценить, насколько качественно происходит фильтрация, требуется получить два основных показателя:

  1. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
    – рассчитывается по формуле:
    Vm = (up х Vn) / (СрхТ),

    где Vm — объем плазмы, фильтрующейся через почечный фильтр в минуту; Vn -объем мочи за данное время; Ср — концентрация креатинина в плазме(сыворотке)

  2. Канальцевая реабсорбция
    – вычисляется косвенно по формуле:
    R= C-V/C x 100%,

    где R – реабсорбция воды в канальцах (%), С— клиренс (клубочковая фильтрация (мл/мин), V — диурез (мл/мин). Эта величина показывает, какой процент объема первичной мочи всасывается обратно через почечные канальцы. Этот процесс также важен, он обеспечивает поддержание в организме требуемого количества жидкости, необходимых аминокислот, витаминов и микроэлементов.

Метод Реберга-Тареева предполагает определение этих двух величин, взяв за основу клиренс эндогенного креатинина.

Эндогенный (собственный) креатинин – это конечный продукт обмена веществ, концентрация которого в плазме крови остается неизменной в течение суток. Именно эту особенность и использовал Тареев, внося коррективы в метод Реберга.

Проба основана на том, что креатинин поступает в почки и выводится из организма, не абсорбируясь в канальцах. Необходимыми материалами для проведения анализа являются:

  1. Кровь из вены
    – фиксируется концентрация креатинина в сыворотке.
  2. Моча
    – определяется количество конечного креатинина и количество мочи за фиксированный промежуток времени. Может потребоваться суточная либо 1-2 часовые порции урины.

В упрощенном виде результат анализа будет выглядеть следующим образом:

Суточная норма Разовая норма
Количество мочи за сутки, мл 3000
Количество мочи за час, мл 140
Креатинин крови 90
Креатинин мочи 3980
Клубочковая фильтрация 70 75
Канальцевая реабсорбция 97 97

На приведенные в таблице значения ориентироваться не стоит, они приведены для наглядности.

Что такое геморенальные пробы.

Поскольку основной функцией почек является выделительная, то есть поддержание химического гомеостаза организма за счет выведения из него ненужных веществ, то их состояние можно до некоторой степени оценить, измеряя концентрации какого-нибудь вещества (выводимого почками из крови) в крови и моче. Методы, основанные на этой идее, получили название геморенальные пробы.

Нормальные показатели клиренса

Результаты исследования из лаборатории направляются к врачу-нефрологу или урологу. Расшифровка пробы происходит с учетом индивидуальных особенностей человека: его роста, веса, пола, сопутствующих болезней. Учитывать нужно прием лекарственных средств, которые могли бы исказить результат пробы мочи. Нередко требуется помощь других специалистов, ведь повышение клиренса креатинина может говорить о нарушениях в гормональной сфере.

Расшифровка анализа (особенно у детей) производится по специальным таблицам, где значения варьируют в зависимости от пола и возраста. Результаты пробы могут отличаться от нормальных значений, но это не обязательно патология. Такое происходит у беременных или у спортсменов, которые постоянно испытывают повышенные нагрузки.

Нормы показателей в зависимости от возраста человека:

Возраст Норма по Ребергу
Менее года От 65 до 100
1-30 85-140
30-40 73-128
40-60 68-121
60-70 59-115
70 и более 53-108

В таблице даны усредненные значения. При обследовании учитываются и другие симптомы.

Нормальные значения

Референсные значения пробы Реберга для детей до года составляют от 65 до 100 мл/мин. С возрастом нарастает дифференциация показателей в зависимости от пола. У пациентов от 1 года до 30 лет норма – 88-146 мл/мин для мужчин (мальчиков), 81-134 мл/мин для женщин (девочек). После 30-40 лет клиренс креатинина постепенно снижается приблизительно на 6,5 мл/мин за 10 лет. Для мужчин с 30 до 50 лет референсные значения пробы Реберга составляют 82-133 мл/мин, с 50 до 70 лет – 68-120 мл/мин, с 70 лет – 55-113 мл/мин. Для женщин с 30 до 50 лет – 75-122 мл/мин, с 50 до 70 лет – 64-110 мл/мин, с 70 лет – 52-105 мл/мин. Физиологическое повышение значений происходит при беременности, интенсивных физических нагрузках, употреблении большого количества белковых продуктов.

Рейтинг автора
5
Подборку подготовил
Андрей Ульянов
Наш эксперт
Написано статей
168
Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации